青年癌症患者心理痛苦干预的研究进展

发表于：2022-08-30 21:08:49

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．综述．

青年癌症患者心理痛苦干预的研究进展

王潞丁四清周建大谢慧清曾赛男胡军华罗华樊小军王琦谢建飞郑树基
410013       长沙，中南大学湘雅三医院护理部（王潞、丁四清、谢建飞），整形美容科（周建
大），康复科（谢慧清），院感科（曾赛男），医保科（罗华），科研科（樊小军），肿瘤科（王琦）；410013      长沙，中南大学湘雅护理学院（王潞、谢建飞）；410000        长沙，中南大学商学院（胡军华）；999077     香港理工大学康复学系（郑树基）
通信作者：谢建飞，Email:xiejianfei007@ 163. com
DOI:10. 3760/cma. j. issn. 1008-1372. 2018. 01. 045

【摘要】   癌症是青年人群的最常见死因，癌症造成的心理痛苦影响青年癌症患者对疾病、身体症状及治疗的有效应对能力。本文主要介绍国内外青年癌症患者心理痛苦的相关概念、筛查工具及干预进展，旨在提高临床专业人员对于青年癌症患者心理痛苦的认识，为实施患者的有效干预提供借鉴。
【关键词】肿瘤／并发症／心理学；心理疗法；综述基金项目：国家自然科学基金(81502701)

Research pro穿氐s on interventions of psychological distress in young adults cancer patients                   Wang Lu, Ding Siqing, Z枷Jia呻，Xie Huiqing, Z哼Sainan, Hu Junhua, Luo Hua, Fan Xiaojun, W.哼 Qi, Xie Jianfei, Z加咚Shuji
Department of Nurs叩，加Third Xiangya Hospital of Central South University, Cha叱sha 410013, China (W叩gL, D叩SQ, Xie JF) ; Department of Plastic Surgery, the Third Xiangya Hospital of Central South
Un加rsity, Changsha 410013, China (Z枷JD) ; Department of Rehabilitat加，如Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China (Xie HQ); Department of Hospital Infection-Control,如Third Xiangya Hospital of Central South University, Cha叱sha 410013, China (Zeng SN) ; Department of Medical l瓜urance,如Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China
(Luo H) ; Department of Research Seroice,如Third Xiangya Hospital of Central South University, Cha叱Sha 410013, China (Fan XJ); Department of Oncology,加Third Xiangya Hospital of Central South Universi ty, Cha叱sha 410013, China (W.叩g Q) ; Xiangya Nursing School, Central South University, Changsha 410013, China (Wang L, Xie JF); School of Business, Central South University, Cha咚'sha 410000, China (Hu JH) ; Department of Rehabilitat加，The Ho咚&叱Polytechnic University, Ho咚kong 999077, China (Z如咚SJ)
Co汀esporul,ing aut加r: Xie Jianfei, Em.ail：无iejianfeilJ07@163.com
[Abstract】Cancer is the most cause death of among adolescents and young adults (A YAs). Psy chological distress caused by cancer affects AYAs, effective coping abilities of disease, physical symptoms
and treatment. This paper mainly introduces the related concepts, screening tools and intervention progress of psychological distress of AYAs cancer patients to deepen the understanding of these among clinical profes sionals and provide reference for implement effective interventions to patients.
【Key words】,Neoplasms/CO/PX; Psychotherapy; Review
Fund p四忐：National Natural Science Foundation of China (81502701)

癌症是青年人群(adolescents and young adults, AYAs)的最常见死因，全球每年约有近一百万例AYAs确诊为癌
症1]。AYAs癌症诊疗对社会经济、患者自身影响深远。与
健康同龄人相比，AYAs癌症患者的身体状况差、角色适应能力低，存在认知或情绪障碍、社会功能低下等问题，且慢性疾

病和残疾发生率更高[2]。癌症常引起患者心理痛苦，降低患者生存质量和治疗依从性，加重社会经济负担[3]。Xie等[4]的研究显示，我国AYAs癌症患者心理痛苦发生率为

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89. 1%，因此需关注并探索缓解此类人群心理痛苦的有效干预手段。现将AYAs癌症患者心理痛苦干预现状进行综述，

医1 /、志20181j::I月20'H;' I AA Journal of Chinese Physician.January 2018. Vol. 20. No. I · 149 ·

旨在为临床有效干预提供指导和借鉴。

美国国立肿瘤综合协作网(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)制定了肿瘤临床实践指南心理痛苦管理(Clinical Practice Guidelines in Oncology Distress Manage- ment)，将癌症患者心理痛苦定义为由多因素引起的包括心理（如认知、行为、情感）、社会和／或精神实质上不愉快的情感体验。这些体验可能会影响患者对疾病、体征及治疗的有效应对能力。心理痛苦是持续存在的，既包括常见的心理感受如脆弱、悲伤和害怕，也包括会引起的一系列心理障碍，如抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感、生存危机和精神危机等[5]。
AYAs癌症患者是指在以发展、变动、塑成为特点的生命阶段与疾病斗争的人群[6]。欧洲保护和重建计划(European Conservation and Restoration, EUROCARE)对AYAs的年龄范围界定为15 - 24岁，澳大利亚青年癌症患者组织(Can Teen)17]与英国儿童防癌基金会[8]定义的范围分别为12~
25岁和13~24岁。目前普遍接受的是全球肿瘤流行病统计数据对AYAs年龄段的定义，即15 -39岁[9]。

I 心理痛苦温度计和痛苦管理筛查工具心理痛苦温度计(Distress Thermometer, DT)由Roth等I10]于1998年为快速筛查出有严重痛苦的癌症患者而制定的单一条目自我评估

量表，其范围从0~10分表示为无痛苦到极度痛苦。NCCN在DT的基础上制定了痛苦管理筛查工具(Distress Manage men! Screening Measure, DMSM), DMSM在DT后增加了分为 5个维度（实践、家庭、情感、精神／宗教、身体）的、包含39个是非题的问题列表(Problem List)15]。NCCN将DT推荐为快速识别心理痛苦的筛查工具，DT;a,:4分即视为存在心理痛苦。张伟[II]将DMSM翻译为中文版并进行了信度和效度检验，中文版DMSM中PL的Cronbachs a系数为0. 75，中国癌症患者存在心理痛苦的最佳临界值也是4分。CanTeen17]修订了PL昼表以评估AYAs心理痛苦，将其换为AYAs在6个方面（实践、家庭、情感、社会、身体、信息）经常遇到的50个问题。DT和DMSM易于理解，使用简单，因此也是目前使用较为普遍的心理痛苦测量工具。

情绪状况评定址表(Profile of Mood States, POMS)，又称心理状态剖面图，美国心理学家McNair和Lorr于1971年编制，用于评定受试者过去一周的情绪状态。该蜇表包含6个分量表（紧张、压抑、愤怒、精力、疲劳和慌乱），共65个条目。1983年 Derogatis和Melisaratos112]对原量表进行修订，制定了简明情绪状况评定量表(Profile of Mood States-Short Fonn, POMS SF)。POMS-SF将POMS原有的65个条目缩减至37个，并在原先的基础上增加一个自尊感分鱼表，且增加了总体情绪纷乱程度(Total Mood Disturbance, TMD)指标。POMS和 POMS会SF均采用Likert 5级计分法，除条目”活力／活动“外，其余条目分数越高说明心理痛苦程度越高。Yang等[13]的研究表明中文版POMS-SF测董鼻咽癌患者心理痛苦程度结果可靠，Cronbachs a系数为0. 79。
(Hospital Anx-

iety and Depression Scale, HADS)由Zigmond与Snaith114]于 1983年为筛查综合医院中有焦虑和抑郁症状的患者发展而来。HADS包含医院焦虑抑郁员表抑郁亚虽表(HDAS-D)和医院焦虑抑郁量表焦虑亚量表(HADS-A)两个子量表，各14个条目，均采用Likert 4级计分法，总分0~7分为无抑郁或焦虑，8～l0分为轻度抑郁或焦虑，11 - 14分为中度抑郁或焦虑，l5~21为重度抑郁或焦虑。Li等[15)的研究显示，中文版HADS总量表Cronbach's a值为0. 919, HDAS-D和 HADS-A两个亚量表在修正前后Cronbach,s a值都在0.85左右。与其他量表相比，HAD仅关注患者的精神状态，未涉及身体症状相关问题，因此用于评估AYAs的心理痛苦水平可能存在不足。

项简明症状量表 18项简明症状量表(Brief Symp

tom lnventory-18, BSI-18)是Derogatis和Melisaratos112]开发的评估患者过去一周心理痛苦水平的自陈式症状量表。由于该表需要蓝思六级阅读水平以上的参与者花费大约4 min完成，为量表的应用推广造成一定阻碍，因此在我国癌症患者心理痛苦的筛查中没有得到广泛应用。

研究者也通过其他量表如童年癌症幸存者癌症影响评估蜇表(Impact of Cancer Scale for Childhood Cancer Survivors, IOC-CS)、年轻成人癌症需求问卷(Cancer Needs Questionnaire-Young People, CNQ-YP)、心理成长感知利益量表青少年与年轻成人类儿科生活质量目录等得到的间接指标评估AYAs癌症患者的心理痛苦水平。

认知行为疗法认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)是一种针对具体问题的短期教育性治疗方法[16]。CBT侧重提高个人应对策略以解决当前存在的问题，改善认知、行为与情绪调节中的不良因素，是最常用于缓解癌症患者心理痛苦的干预方法[17]。AYAs女性患者常发的癌症之一为乳腺癌[IJ, Tatrow与Montgomery[18]指出CBT

特别有利于短期缓解乳腺癌患者的抑郁、焦虑，提高生活质量，该研究为使用有效手段缓解AYAs高发病癌症造成的心理痛苦提供了参考。AYAs癌症患者心理痛苦特点之一是性焦虑，且倾向发生癌症相关性功能障碍[19]。Canada等(20]发现CBT可降低包含性焦虑在内的心理痛苦整体水平。因此，CBT在缓解AYAs高发病率类癌症患者心理痛苦及 AYAs癌症患者特有心理痛苦等方面有良好效果，未来研究
中可考虑细化研究对象的癌症类型，以进一步探究CBT对不同类型癌症患者的治疗效果。
CBT分为团体式和个体干预，可采用研究对象与咨询师面对面交流的方式。Cohen和Friei2“在对比放松与引导想象(RGI)与团体CBT对癌症患者的影响发现，团体CBT更能缓解患者压力，但对患者压力的缓解效果以及维持时长还需进一步的研究。Hudson等[22]以个人为单位实施CBT时发现，在长达一年的干预中实验组与对照组没有显著区别，但女性癌症相关认知更高。在今后的研究中，应对比CBT与其他干预方法以及不同形式CBT之间对AYAs癌症患者心理痛苦的影响效果，并讨论性别对结果的影响。

(Mindfulness)被定义为对当下

医l末2018 1月20 ;\tffi 1 M Journal of Chinese Physician.January 2018, Vol. 20, No. 1

有意识的觉察，但不对这种觉察做任何判断[23]。正念干预 (Mindfulness-based Intervention, MBI)包括正念减压疗法、正念认知行为治疗、辩证行为治疗等，通过介绍正念的概念及相关练习如瑜伽、呼吸技巧训练、各类冥想、身体扫描、正念运动训练等使患者掌握正念以积极面对不愉快情感体验，达到身心平衡的理想状态”6]。MBI可以改善睡眠质量，有效降低焦虑、抑郁，使患者获得心灵的平静与放松，并因经济、持续效果久而为患者广泛接受。Malboeuf-Hurtubise等[24]通过对患者进行为期8周的正念冥想训练发现MBI对睡眠、情绪、生活质量有积极影响。该研究评估了MBI在青年癌症患者中的可行性，但由千该试验开展于正值期末考试期间，过高的失访率对结果的判断造成较大影响，导致试验无法顺利达到预期目标。提示研究应在不影响参与者工作、学业的前提下完成，并应建立督导机制，选择合适的试验时间以减少失访、增加参与研究的热情。虽然MBI可以显著降低AYAs癌症患者的情感障碍、减少对自身的消极态度并提高生活质量，但是目前关于AYAs癌症患者心理痛苦的MBI不多，系统的干预方案较少，未来应在此方面加强研究。
瑜伽练习集调节体位、调节呼吸、冥想、聆听音乐等多种
方法于一体以达到身体、精神的和谐统一，经常被研究者在正念减压疗法中使用，因此有必要单独探讨瑜伽对癌症患者心理痛苦的影响。Hooke等[25]使研究对象参加每周一次45 min的团体瑜伽课程，并发放VCD指导患者在家进行每周两次的自我训练，旨在通过课程提高人们对呼吸的认识、获得内心的平静。结果表明瑜伽可以显著改善患者的疲乏睡眠质量和焦虑，并且儿童癌症患者的焦虑程度相较于青少年降低更明显，提示年龄可能是影响瑜伽干预效果的影响因素，在今后的研究中可划分年龄组探讨瑜伽在AYAs患者中的适应性。

以意义为中心疗法(Meaning-cen tered Psychotherapy, MCP)又称以意义为中心的咨询与治疗，由奥地利精神医学家和心理医生Frankl提出的心理治疗理论发展而来[26]。该疗法是以个人意义为中心，吸收不同流派的心理治疗方法形成的一种综合的、积极的心理咨询和治疗方法。Kang与Kim[21]对12例晚期AYAs癌症患者实施以“我的生命意义”为名的意义治疗，包含五个项目：人的心灵本质、创造性的工作、爱与价值的体验、改变一个人的态度、选择和责任，研究结果显示意义疗法可以显著提高晚期

TAs癌症患者的生活质量。也有研究者发现，青年患者对参加正念自我同情视频会议这种干预形式感兴趣，并且焦虑抑郁、社会孤立感等心理障碍均得以有效缓解，提示使用传统干预手段与新平台结合的形式可以增加AYAs癌症患者的积极性、增强缓解心理痛苦效果[28]。目前，MCP的研究多在癌症晚期患者或幸存者中展开，没有对研究对象进行年龄划分，因此其对青年癌症患者的干预效果还需进一步验证，且不同的年龄阶段、患者的文化背景等因素均影响个人意义。提示我国学者在做相关研究时应注意文化调试，探索适合我国国情的干预手段。

症患者抑郁、紧张、焦躁程度，更有效缓解疲乏、提高生活质量[29]。在传统健康行为干预的基础上，研究者开始依托互

联网＋对患者进行运动锻炼干预。Blaauwbroek等[30]的研究显示，咨询会谈合并使用计步器对缓解患者疲乏效果显著。智能化设备、互联网与传统运动干预的结合丰富了干预方式，Valle等[31]对86名青年患者进行了基于Facebook的运动锻炼干预，干预组通过Facebook群接受12周的体育锻炼督促，对照组则通过Facebook进行组员之间的相互激励，结果显示干预组体力活动增加，易接受更高的活动强度。依托互联网＋指导患者进行运动锻炼，可以提高患者的身体活力并且患者对这一干预手段高度认同，思考如何通过国内常用网络社交工具，如微博、微信等激发AYAs癌症患者兴趣使其更积极参与运动锻炼以缓解心理痛苦，也是未来研究的方向。

音乐疗法包括主动音乐疗法和被动音乐疗法，可以帮助患者放松心情，缓解患者社会孤立感，减少焦虑等不安情绪。Robb等[32]发现音乐疗法可以使患者勇敢面对癌症并融人社会与家庭。也有学者研究表明，对行干细胞

移植治疗的AYAs癌症患者，音乐疗法可减少患者的疲乏、疼痛和绝望感[33]。Bums等(34]对行干细胞移植的患者通过
治疗性音乐视频进行12次干预，鼓励患者积极参与音乐选择、歌词写作、讨论、录制患者演唱的歌曲等活动，结果显示治疗性音乐视频干预可以改善患者的生活质量。今后在研究音乐对患者心理痛苦作用效果时，应考虑音乐播放方式如现场演奏或者录音等对干预效果的影响。

除上述干预方法外，有学者也探索研究其他改善AYAs患者心理痛苦的干预方法。研究显示，放松与引导想象[20]更能有效的缓解患者疲乏、改善患者睡眠，压力管理(35]、教育与心理咨询[36]可以改善癌症患者疲乏、情绪改变、认知水平。Husson等(37]的研究指出神经质人格与AYAs癌症患者心理痛苦正相关，且心理痛苦在神经质人格与心理生活质量中发挥中介作用，提示可以从提高患者的社会支持、加强其社会交流、减轻孤独感等角度来直接或间接地降低患者的心理痛苦水平。

综上所述，心理干预在AYAs癌症患者中的应用可以改善其心理痛苦，并可根据患者的具体情况选用最合适的干预手段。我国心理痛苦相关研究仍处于探索阶段，目前尚未检索到国内在AYAs癌症患者心理痛苦于预方面的报告，可借鉴国外的经验进行开展研究。但由于AYAs人群不稳定性高活动性大(38]等原因，国外的大样本研究也较少，部分干预措施的有效性仍需扩大样本量进一步检验效果。研究中使用的干预方法一般需要不少千8周的干预时段与随访，工作周期较长，容易错过患者最佳的干预时机，在一定程度上限制了心理干预方法在心理痛苦领域的运用。在今后的研究中可考虑区分不同人群，研究特殊AYAs癌症人群如怀孕女性、同性恋患者适用的心理干预方法；研究中对心理痛苦干预的切入角度和标准不一致，且多为主观型干预，难以掌控结局，可考虑使用客观的生化指标如使用腺昔蛋氨酸缓解患者焦虑、抑郁(39]，或使用与临床测量结果更接近的父母报告的健康结局指标等出发切入研究心理痛苦；针对AYAs癌症患者区别于其他人群的特殊心理如教育、就业等带来的压

国医师、末2Ol8年1月 20 :u;:m I JIil Journal of Chinese Physician.January 2018. Vol. 20. No. I • 151 •

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stress management intervention in breast cancer patients for fatigue                                                                                              （本文编辑：龙智钢）
and emotional reactivity: a randomised intervention study[ J]. Ac-

原发免疫性血小板减少症发病相关基因研究进展

张拾梅张红岩吴涛
730050     兰州军区兰州总医院全军血液病中心通信作者：吴涛，Email: wutaozhen@ yeah. net DOI:10. 3760/cma. j. issn. 1008-1372. 2018. 01. 046

［摘要］   原发免疫性血小板减少症(ITP)是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。目前发病机制仍不十分明确，以往证实ITP的发病机制主要与体液免疫和细胞免疫有关。目前普遍认为基因和环境因素对ITP的发生发展有重要意义，是在易感基因遗传背景下由于环境因素诱发自身免疫反应所致。现研究较多的有PfPN22基因单核昔酸多态性、微小RNA(Micro RNA)、人类白细胞抗原(HLA)-DRBl基因多态性、DNA甲基化、Vanin-1基因。本文主要就与ITP发病机制相关的上述基因进行综述。
［关键词】        血小板减少／病因学／遗传学；基因；综述基金项目：甘肃省自然科学基金(145RJZA151)

Research p四m这of pathogenesis of immune thrombocytopenia-related genes Zhang Shimei, Zhang Hongyan, Wu Tao
Department of He皿tology, l.n.nz加u General Hospital, l.n.nz加u Comm.and, l.n.nz加u 730050, China Comspondi咚aut加r: Wu Tao, E皿,il:wutaozhen@ yeah. net
[ Abstract] Immune thrombocytopenia (ITP) is a kind of acquired autoimmune disease with complex and diverse mechanism. However, at the moment, the pathogenesis is still not very clear. It is confirmed that the pathogenesis of ITP is mainly related to humoral immunity and cellular immunity. It is generally be lieved that genes and environmental factors are of great significance lo the development and progress of ITP. In the genetic background of susceptible genes, the development of ITP is due to environmental factors in duced by autoimmune response. More genes are found: protein tyrosine phosphatase nonreceptor 22
(PI'PN22) gene single nucleotide polymorphisms, micro RNA (Micro RNA), human leukocyte antigen-HLA

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